Asistencia sanitaria al asegurado o beneficiario del sistema público de Salud con independencia de la repetición frente al causante.
En ocasiones parece existir cierta confusión respecto al derecho del asegurado a recibir asistencia sanitaria en el sistema público de salud cuando su dolencia trae causa de unos hechos en los que existe un tercero que es el causante de la misma, y/o existe un seguro / convenio que cubre esos riesgos. Tratamos de supuestos relativamente comunes como accidentes de tráfico. En estos casos es habitual que el perjudicado/lesionado acuda al Servicio Público de Urgencias donde se le prestan esos primeros auxilios, haciendo constar el origen de la lesión, pero posteriormente al acudir a su centro de salud y tratar con el facultativo de atención primaria a veces se le señala que su asistencia y curación no corresponde al sistema público siendo derivado verbalmente a la aseguradora correspondiente para que continúen con el tratamiento, rehabilitación, seguimiento…
En este punto mucha gente desiste de «pelear» contra el sistema y asume -aunque involuntariamente- acudir a esos otros servicios médicos para continuar con su tratamiento. Y señalamos que contra su voluntad porque prefiere ser atendido en el sistema público al que presume mayor objetividad -no es juez y parte- y cuenta con mejores medios en muchas provincias. Como ejemplo de lo expuesto vamos a comentar un caso real sucedido hace algunos años, pero que viene repitiéndose en el tiempo, y la solución que se le dio.
Antecedentes fácticos.
Un peatón, pensionista y asegurado en el sistema público de salud, es atropellado en un paso de cebra causándole varias fracturas en brazo y costillas, el conductor detiene su vehículo, facilita sus datos y el de la aseguradora a la policía local que levanta atestado mientras el lesionado es trasladado al Servicio de Urgencias donde se le atiende, diagnostica, tratan inicialmente sus lesiones y prescriben distintos fármacos. Posteriormente, debiendo continuar el tratamiento para su curación acude a su Centro de Salud donde la atienden, pero al constatar que las lesiones traen causa de un accidente de tráfico, el facultativo comenta este hecho con algunos compañeros, y uno le afirma con absoluta certeza que debe hacerse cargo la aseguradora del causante del siniestro. La accidentada desconocedora de esta problemática se sorprende de que al final se le niegue esta asistencia, pero no hay solución.
Una vez conocido el asunto tratamos de contactar con el centro de salud y exponer las razones por las que no compartimos esa negativa, el facultativo que la atiende viene a señalar que no le compete esa decisión (y que tampoco le gusta), otro compañero que toma parte activa en la conversación señala que eso «siempre fue así» y que esto es «mutua, mutua y mutua». Llegados a este punto se presentó reclamación previa peticionando esa asistencia, cuya resolución fue desestimatoria derivando hacia ese tercero la obligación de prestar la asistencia. Con lo que en este punto no queda otra que acudir a la jurisdicción social, fundamentando nuestra pretensión en los siguientes argumentos (que trasladaremos a la normativa vigente actualmente):
Fundamentos jurídicos.
Resumidamente entre otros puntos se argumentaba:
La ley 14/1986 General de Sanidad en su artículo 1.2. dispone:
«2.Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.»
Normativa básica (art. 149.1.16ª CE) tal como recuerda el TS en Sentencia de 18-3-1993:
“a) El principio de unidad y el derecho fundamental de los ciudadanos a recibir óptimamente y sin discriminaciones el servicio sanitario, no significa que deba existir uniformidad normativa: la normativa será diversa, dada la configuración del Estado autonómico, pero esa normativa ha de respetar, en todo caso, la Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad, como norma básica que tiene por objeto la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud (arts. 1 y 2 de la Ley 14/1986).”…
Dentro del elenco de acciones protectoras del sistema de la seguridad social -tal como establece el artículo 42 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social- se encuentra:
«a) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidente, sea o no de trabajo.«
Por otro lado la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud dispone:
«Artículo 7 Catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud
El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos.
El catálogo comprenderá las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.»
Bien, la pregunta llegados a este punto sería ¿el hecho de que exista un tercero causante del daño o una aseguradora responsable del siniestro «suspende» de algún modo la acción protectora de la seguridad social en materia sanitaria, creando de este modo una situación enormemente injusta al expulsar del sistema sanitario público a quién más lo necesita?. A nuestro juicio no, y es que efectivamente existe una particularidad en estos supuestos y es la repetición de los gastos frente a ese tercero, pero no la «suspensión» de la acción protectora respecto del perjudicado.
El artículo 83 de la ley de sanidad señala:
“Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.
A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.”
Y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre (al que se remite su artículo 2.7.), por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización igualmente dispone:
«Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros obligados al pago
Conforme a lo previsto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad, en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social (LA LEY 2305/1994), aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el artículo 2.7 (LA LEY 2305/1994) del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos…»
En ningún caso la normativa avala la no prestación del servicio sanitario al lesionado, su obligatoria derivación a los servicios médicos privados de esos terceros o la inexistencia de acción protectora pública en estos supuestos. Lo que el ordenamiento regula -que es algo completamente distinto- es el derecho del sistema público a reintegrarse del tercero obligado al pago, lo que implica necesariamente que previamente se ha atendido al paciente siendo imposible repetir unas cantidades por unos servicios que no se han prestado.
En definitiva, y a nuestro juicio, los posibles convenios entre los entes del sistema público de salud y aseguradoras para facilitar el abono de los gastos causados vinculan a esas partes en el exclusivo ámbito del procedimiento para su abono, fijación de cuantías…, pero nunca pueden «derogar» de facto derechos de los ciudadanos recogidos en normas con rango de ley y que forman parte del núcleo duro del derecho a la salud que tiene rango constitucional. Pudiendo citar en este sentido la antigua -pero plenamente vigente- STS de 1 de junio de 1973 al señalar que “las normas reglamentarias de desarrollo de un texto legal no pueden, en ningún caso, limitar los derechos, las facultades ni las posibilidades de actuación contenidas en la Ley misma (SSTS, entre otras, de 5 y 14 de mayo de 1972 y 19 de junio de 1967, etc.), dado que de acuerdo con su naturaleza deben limitarse a establecer las reglas o normas precisas para la explicitación, aclaración y puesta en práctica de los preceptos de la Ley, pero no contener mandatos normativos nuevos y más restrictivos de los contenidos en el texto legal, tesis ya mantenida en la STS de la Sala de 23 de junio de 1970, y que aquí se reitera”
Y si no es viable limitar por vía reglamentaria derechos contenidos en norma con rango de ley tampoco tiene cabida interpretar un convenio en dicho sentido, como tampoco que a fuerza de repetir una y otra vez que no existe esa cobertura por el sistema público la misma deje de existir cuando es todo lo contrario.
Sentencia
El fallo del Juzgado de lo Social de Lugo estima íntegramente la demanda y señala:
«Diferente de lo anterior es el hecho de que la administración pueda reclamar de quién corresponda los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en determinados supuestos, como ocurre en el caso de los accidentes de tráfico. Así, respecto de los mismos existe un convenio entre el demandado y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA). Ahora bien, el acuerdo servirá para que el demandado reclame en forma oportuna a la compañía aseguradora del coche responsable del atropello dentro del marco acordado, o al responsable en lo que exceda del mismo. Pero lo que resulta contrario a la normativa citada es que pretenda el demandado eludir la prestación de la asistencia sanitaria a la que está obligado con base a un convenio en el que la demandante no ha tenido intervención alguna, o en la posible dificultad de reintegro de los gastos oportunos.
En definitiva, la demandante tiene derecho a la asistencia sanitaria fijada en la normativa reguladora, y el demandado la obligación de prestarla, pudiendo posteriormente, en caso de haber lugar a ello, reclamar de quién corresponda los gastos sufridos…»
Ahora bien, en el momento de alcanzar firmeza el fallo había transcurrido cierto tiempo desde el accidente habiendo el paciente recibido el alta médica, con lo que finalmente el sistema público de salud no prestó una asistencia a la que estaba obligado.
Rafael Rossi Izquierdo -Abogado-
